코로나19 임상증상에 따른

보건소(선별진료소) 방문 확인증

기본사항 (학생 본인이 기입)
학교명		학년 반
성 명		생년월일
방문사유	* 코로나19 의심증상 (중복 체크 가능) □ 37.5℃ 이상 발열 □ 기침 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 미각∙후각 소실 □ 두통 □ 기타( ) □ 본인 또는 동거가족의 최근 14일 이내 해외여행력 □ 동거가족 중 현재 자가격리자 있음 □ 코로나19 확진자와 이동 동선이 겹침

보건소(선별진료소) 방문 확인사항
위 학생은 다음과 같이 보건소(선별진료소)에 방문하였음을 확인합니다.
진료일	2020년 월 일
용도	학교 제출용

보건소(선별진료소)명:

확 인 자 :  직         성명              (서명)