		2020학년도 디딤돌교실 참가신청서[학생용]

학 교			학 년				성 별
성 명			생년월일		. .		연락처
학부모 (보호자)			생년월일		. .		연락처
주 소
학업중단 기 간	20 . . . ~ 20 . . . (총 년 개월)
학업중단 사 유
상기 본인은 2020학년도 재취ㆍ입학생 적응교육 프로그램 【디딤돌교실】교육 참가를 신청합니다. 년 월 일 학 생 : ○ ○ ○ (서명) 학부모(보호자) : ○ ○ ○ (서명)
소속학교 담당교사		성 명			연락처
위 학생을 2020학년도 재취ㆍ입학생 적응교육 프로그램 【디딤돌교실】대상학생으로 추천합니다.
년 월 일
학교장(직인)
인천광역시교육감 귀하

[서식 1] 2020 디딤돌교실 참가신청서[학생용]

		2020디딤돌교실 개인정보제공활용동의서

학 교	:
학 년	:
성 명	:

[서식 2] 2020 디딤돌교실 개인정보제공활용동의서[학생용]

상기 본인과 보호자(성명 :       관계 :    )는 인천대안교육지원센터에서 주관하는 2020년도 재취ㆍ입학생 적응교육「디딤돌교실」교육에 참여함에 있어『개인정보보호법 제18조 제2항, 제3항』에 따라 다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	인천대안교육지원센터, 디딤돌교실 프로그램 진행 강사
② 이용 목적	2020학년도 재취ㆍ입학생 적응교육「디딤돌교실」진행
③ 제공 항목	기본 인적 및 학적 사항, 참가신청서 작성 내용 등
④ 개인정보 보유 및 이용기간	참가신청서 작성일 ~ 2020.12.31.
⑤ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
⑥ 본 자료는 학생 이해의 자료로만 사용할 수 있으며, 그 외의 목적으로 사용할 수 없음을 알려드립니다.

년   월   일

학생 :          서명(확인)

학부모(보호자) :          서명(확인)

인천광역시교육감 귀하

[붙임 3]

[서식 2] 2020 디딤돌교실 개인정보제공활용동의서[학생용]